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Fecha del Pago:


Banco/Tarjeta de Crédito:
Deposito en B. Provincial ------------------- Cargo en T. de Crédito

Agencia/Ciudad:
Si pago con tarjeta de crédito, escriba "TDC" en este campo.


Referencia Deposito/Conciliacion Bancaria/Referencia:
Si pago con tarjeta de credito, escriba el número de referencia del cargo.


Monto del Pago:


Forma de Pago:
Tarjeta de Crédito
Deposito en Efectivo
Deposito con Cheque del mismo banco
Deposito con Cheque de otro banco
Pago por Transferencia desde otro banco
Otro (Especifique):